Civilizační choroby

ARCHIV BLOGU

ARCHIV NOVINEK

Léčba fibrilace síní v interní praxi

Léčba fibrilace síní v interní praxi – co je nového a na co musíme myslet?

Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární arytmií, která postihuje minimálně 2 % populace, je spojena s vyšší mortalitou, zejména díky tromboembolickým komplikacím, z nichž nejčastější jsou cévní mozkové příhody. Pacienti s fibrilací síní jsou častěji hospitalizováni, mají nižší kvalitu života, sníženou zátěžovou kapacitu. Známý je také úzký vztah fibrilace síní a srdečního selhání. Cílem moderní léčby fibrilace síní ve světle nových doporučení  je především prevence tromboembolických komplikací na základě rizikové stratifikace pacienta, volba adekvátní léčebné strategie ( kontrola rytmu resp. kontrola frekvence), upstream terapie a tam, kde je indikováno, také provedení kauzální léčby arytmie pomocí katetrizační resp. chirurgické  ablace.

Klíčová slova: fibrilace síní, antikoagulace, antiarytmika

I: Úvod:

Fibrilace síní (FS) je nejčastější supraventrikulární arytmií a její výskyt v populaci za posledních dvacet let výrazně stoupá.  Na rozdíl od dlouhodobě citovaných údajů z Framinghamské studie, která udává vzrůstající prevalenci od 0,5% ve věkové skupině 50-60 let do 8,8% u nemocných ve věku nad 80 let, je reálný výskyt této arytmie v dnešní populaci více než dvojnásobný (1). Vysvětlení stoupající prevalence fibrilace není úplně jednoduché: stárnutí populace, tím i vyšší prevalence kardiovaskulárních onemocnění, komplexní péče o pacienty s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), srdečním selháním, hypertenzí tento narůstající trend nemůže zcela vysvětlit. Stoupající prevalence vede k předpokladu, že zatímco v r. 2001 bylo v USA 2,3 milionů nemocných s FS, v r. 2050 to bude zhruba 5,6 milionů lidí. Podobný významný nárůst se předpokládá pro evropskou populaci(2). V České republice je pravděpodobně více než 200 000 nemocných s již dokumentovanou FS. Pokud bychom kalkulovali nemocné i s asymptomatickou formou arytmie, stoupá toto číslo až na 500 000 jedinců. Je tady více než pravděpodobné, že se každý internista setkává s touto problematikou ve své každodenní klinické praxi.

 

II: Klasifikace fibrilace síní:

V současné době je dle platných Doporučení pro léčbu FS Evropské kardiologické společnosti a České kardiologické společnosti všeobecně akceptována klasifikace na pět různých typů, které se samozřejmě liší strategií léčby (3,4).

1.Prvně diagnostikovaná fibrilace síní – každý pacient s nově diagnostikovanou fibrilací síní, bez ohledu na délku trvání arytmie či přítomnost a tíži symptomů.

2.Paroxysmální fibrilace síní – spontánně terminující arytmie do 7 dní od jejího vzniku.

3.Perzistující fibrilace síní – arytmie trvající déle než 7 dní nebo vyžadující kardioverzi.

4.Dlouhodobě perzistující fibrilace síní – arytmie trvající déle než 1 rok před rozhodnutím o volbě strategie kontroly rytmu.

5. Permanentní fibrilace síní – dlouhodobě trvající arytmie, akceptovaná pacientem i lékařem jako trvalá, bez dalších pokusů o nastolení sinusového rytmu.

 

III: Kdy bychom měli myslet na vznik fibrilace  síní ?

1. Věk. Je nejsilnějším rizikovým faktorem  pro fibrilaci síní. Podkladem tohoto jevu jsou pravděpodobně změny nastávající v důsledku stárnutí myokardu, ve kterém postupně nastávají podmínky pro vznik substrátu vedoucího ke vzniku mnohočetných reentry okruhů.

2. Pohlaví. FS se vyskytuje 1,5x častěji u mužů než u žen, nicméně vzhledem k delšímu přežívání žen je nakonec prevalence této arytmie vyšší u žen, protože absolutní počet žen ve věku nad 75 let je téměř dvojnásobný.  U žen vzniká fibrilace síní v průměrně vyšším věku než u mužů  ( 65 let u žen oproti 60 letům u mužů).

3.Kardiovaskulární onemocnění. Nečastější rizikové faktory vzniku fibrilace síní jsou hypertenze, srdeční selhání, ICHS a chlopenní vady. Muži s ICHS (resp. po  infarktu myokardu) mají FS v 26%, u žen je tento poměr poloviční (13%). U nemocných s chlopenní vadou se FS vyskytuje u 20% u mužů a u 30%  žen. U nemocných se srdečním selháním ve všech věkových kategoriích nalézáme FS v 25 - 30% pro obě pohlaví. Další možné rizikové faktory jsou vyjádřeny echokardiografickými parametry: velikost levé síně, hypertrofie levé komory, nebo dysfunkce levé komory bez projevů srdečního selhání (5).

4. Nutriční poruchy. Prevalence nadváhy a obezity v průmyslových zemích stále stoupá. S každým bodem zvýšení BMI  (body mass index) se zvyšuje riziko vzniku FS o 4%. Celkově je riziko vzniku fibrilace síní u obézních lidí 1,5x vyšší než u nemocných s normální váhou. V retrospektivní analýze Olmstead  Study v letech 1980-2000 vzrostl podíl obezity o 15% a byl následovaný příslušným zvýšením incidence FS o 7%. Tento kauzální vztah by mohl také vysvětlovat jednu z příčin nárůstu prevalence fibrilace síní (6).

5. Alkohol.  Nadměrný příjem alkoholu jako rizikový faktor pro vznik fibrilace síní  byl definován až relativně pozdě. Zatímco nárazové pití alkoholu ve větším množství bylo již dříve uznáváno jako možný rizikový faktor vzniku paroxysmu fibrilace síní („holiday heart“ syndrom), dlouhodobé pravidelné požívání alkoholu takto vnímáno nebylo. Zajímavé je, že asociace pravidelného nadměrného požívání alkoholu a vzniku fibrilace síní je více vyjádřena u mužů než u žen. Hranicí je35 a více drinků za týden, které mohou vést ke vzniku fibrilace síní a to až 1,5x více (7).

6. Syndrom obstrukční spánkové apnoe. Souvisí s fibrilací síní několika možnými mechanizmy: periodickými změnami v autonomním tonu, přítomnost hypoxemie a s ním souvisejícími hemodynamickými změnami, které zvyšují hladinu katecholaminů. Prevalence syndromu spánkové apnoe u nemocných s FS dosahovala 49% oproti nemocným bez FS, kde byla pozorována jen  ve 32% (8) .

7. Exogenní faktory. Znalosti o vlivu některých vzorců chování a emocionálního stresu na vznik fibrilace síní jsou velmi omezené. Hodnocení těchto vlivů je komplikováno chyběním objektivních nástrojů zkoumání. Framinghamská studie sice neprokázala statisticky významnou vazbu stresových faktorů na vznik fibrilace síní, nicméně na tendenci ke zvýšení rizika v souvislosti s těmito faktory ukázala. Je zajímavé, že tato pozorování neplatí pro ženy, je více vyjádřena jen u mužů (9). 

8. Dysfunkce štítné žlázy. Vazba hyperthyreoidismu na vznik fibrilace síní je známa dlouhodobě.  Prevalence fibrilace síní v době diagnózy hyperthyreoidismu kolísá od 2 do 30 % dle různých autorů. Ve Framinghamské studii bylo potvrzeno, že i subklinická hyperthyreosa zvyšuje riziko fibrilace síní až trojnásobně během jedné dekády. Řada dalších studií prokázala nejen význam hyperthyreoidismu, ale také subklinického hyper i hypothyreoidismu.   

9. Genetické faktory. Doposud byly identifikovány některé geny, které jsou v rodinách se zvýšeným výskytem fibrilace síní přítomny. , Je evidetní, že poznatky na tomto poli ještě zdaleka nejsou úplné. Podrobnější rozvaha nad těmito rizikovými faktory přesahuje rozsah tohoto článku. Část familiárního výskytu fibrilace síní vzniká na podkladě mutací jednotlivých genů, které kódují vlastnosti elektrických kanálů membrán, často se jedná o polymorfismy genů. Nepochybně  je FS je heterogenní onemocnění s multifaktoriální etiologií a genetická složka je pouze jedním z kamenů poměrně složité mozaiky patofyziologie vzniku a udržení této arytmie (10).

 

III: Diagnostika fibrilace síní:

Nepravidelný pulz by měl vždy vést k podezření na fibrilaci síní. K vlastní diagnóze ale nestačí a je nezbytné provedení EKG. Za fibrilaci síní je považována každá takováto arytmie, která trvá dostatečně dlouho k natočení 12-svodového EKG. Internista a praktický lékař by měl při každé návštěvě pacienta (zejména u pacientů starších 65 let) zkontrolovat pulz a v případě nepravidelného rytmu indikovat provedení EKG. Kromě EKG se standardně k detekci FS provádí Holterovské monitorování, kde je však často problémem, že standardní 24 hodinový záznam je s ohledem na incidenci paroxyzmů nedostatečný a může vést k falešně negativnímu závěru. Proto u skutečně symptomatických jedinců indikujeme 7 denní holterovský záznam, kde šance na záchyt arytmie je výrazně vyšší. Další možností je využití záznamu holterovské paměti kardiostimulátorů a kardioverterů-defibrilátorů u nemocných, kteří tyto systémy mají již dlohodobě implantovány. V poslední době je často k diagnostice málo frekventních ale vysoce symptomatických palpitaci používám některý z implantovatelných podkožních záznamníků.

 

IV: Léčba fibrilace síní v podmínkách interní praxe:

Dvě základní strategie: Kontrola frekvence x kontrola rytmu

Základním terapeutickým krokem je vždy prevence tromboembolických komplikací a kontrola frekvence (tedy udržení adekvátní komorové odpovědi). Rozhodnutí o volbě mezi kontrolou rytmu a komorové frekvence je prvním krokem dalšího managementu pacienta. Žádná z řady studií srovnávajících kontrolu frekvence s kontrolou rytmu neprokázala snížení mortality při snaze o farmakologickou kontrolu rytmu (11,12,13). Nežádoucí účinky antiarytmik bohužel prakticky eliminují profit z nastolení SR. Adekvátní strategií by tak měl být bezpečně dosažený SR, pokud lze.

 

A: Kontrola frekvence

Ke kontrole frekvence se používají zejména beta-blokátory (zvláště výhodné u pacientů se zvýšenou sympatikotonií, ICHS a srdečním selháním), nondihydropyridinové kalciové blokátory , především verapamil ( mají negativní inotropní efekt, neměly by se tedy používat u pacientů se srdečním selháním), digoxin (účinný pro kontrolu frekvence v klidu, ale ne při zátěži, ideálně podáván ve spojení s betablokátorem, zvláště pak u pacientů se srdečním selháním), dronedarone (zatím není schválen pro nemocné s permanentní fibrilaci síní a je otázkou, bude-li ho vůbec v této indikaci možno podávat – viz nedávné předčasné ukončení studie PALLAS) a konečně amiodarone (bezpečný, účinný v kontrole rytmu, může být použit výjimečně i jako rate-control i u permanentní fibrilaci síní, pokud není možné podat bezpečnější lék, neboť má řadu extrakardiálních nežádoucích účinků). Sotalol by neměl být vůbec používán ke kontrole frekvence.

Častou otázkou je, jaká je pro pacienta s permanentní fibrilací síní „optimální“ komorová odpověď. Cílová klidová komorová frekvence  by se měla pohybovat v rozmezí 80 - 110/min. Nemocní, u kterých je snaha o dosažení komorové frekvence ≤80/min jsou častěji hospitalizováni, přičemž oproti cílové frekvenci ≤110/min nemají méně symptomů, nežádoucích účinků, ani nemají lepší kvalitu života (14).     U pacientů, kde selhala kontrola frekvence i přes event.. kombinační antiarytmickou léčbu, lze zvážit ablaci síňokomorového (AV) uzlu a implantaci kardiostimulátoru. Tento postup se v současné době nejvíce využívá u pacientů se srdeční resynchronizační léčbou (SRL) a rychlejší komorovou frekvencí, snižující procento biventrikulární stimulace.

 

B: Kontrola rytmu

Hlavní motivací pro volbu antiarytmické terapie je minimalizace symptomů fibrilace síní. V našich podmínkách se v této indikaci dominantně používají propafenon, , amiodaron, sotalol a nově dronedarone (15).

a:propafenon lze použít u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce a absencí srdečního selhání.  S propafenonem je třeba vždy vhodné podávat současně betablokátory nebo kalciové blokátory, protože propafenon může vést ke konverzi fibrilace síní na flutter síní s rychlým převodem na komory.

            b:amiodaron je v prevenci rekurence fibrilace síní účinnější než propafenon i sotalol, je tak dobrou volbou u pacientů s rekurentními arytmiemi při léčbě ostatními antiarytmiky. Na rozdíl od ostatních antiarytmik může být bezpečně podán u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním a to včetně pacientů s dysfunkcí levé komory a se srdečním selháním. Riziko proarytmii je nižší než u ostatních léků, není ale nulové a je i zde třeba monitorovat QT interval. Jeho nevýhodou je řada extrakardiálních nežádoucích účinků, na které se v posledních letech často v klinické praxi zapomíná.

d:dronedaron má stejně jako propafenon a sotalol nižší schopnost zabránit recidivám fibrilace síní, na rozdíl od amiodaronu má ale významně nižší počet nežádoucích účinků včetně rizika proarytmie. U pacientů se symptomatickým srdečním selháním NYHA III-IV a stejně tak u pacientů NYHA II s hospitalizací pro srdeční selhání v posledním měsíci je kontraindikován. V klinické praxi nesmíme zapomenout na pravidelnou kontrolu jaterních testů dle doporučeného schématu (16).

e:sotalol lze použít u pacientů s ICHS, u kterých je stejně účinný v profylaxi recidivy fibrilace síní jako amiodaron. Sotalol však může mít proarytmogenní efekt díky prodloužení QT intervalu nebo bradykardii, proto doporučujeme zahajovat léčbu vždy za krátkodobé (24 hod.) monitorace v lůžkové zařízení a ne v podmínkách ambulantní praxe. U pacientů nově na sotalolu je třeba sledovat délku QT intervalu a přítomnost event. abnormálních U vln. Pokud dojde k prodloužení nekorigovaného QT intervalu >500ms, je třeba sotalol vysadit nebo alespoň snížit jeho dávku.

f: betablokátory mají jen poměrně malý vliv na zabránění recidivám fibrilace síní, účinné jsou více jen u pacientů s hypertyreosou a u námahou vyvolávané fibrilace síní.

Vždy bychom měli začínat volbou co nejbezpečnějšího antiarytmika a teprve následně vyzkoušet účinnější, ale méně bezpečnou terapii. U pacientů bez strukturálního onemocnění srdce jsou lékem volby pro interní praxi propafenon a dronedaron. U pacientů, u kterých je vznik arytmie vázán na fyzický či mentální stres, bychom měli začít s betablokátorem.  Pacienty se strukturálním srdečním onemocněním je třeba léčit dle základního onemocnění. U pacientů s hypertenzí bez hypertrofie LK je možno zahájit antiarytmickou profylaxi propafenonem či dronedaronem. Pokud má pacient hypertrofii LK, pak je lékem volby dronedaron. U pacientů s ICHS je lékem volby dronedaron, propafenon se u pacientů s ICHS nemá používat. Nemocné se srdečním selháním je pak třeba dále stratifikovat dle NYHA klasifikace, u pacientů NYHA I a NYHA II bez hospitalizace pro srdeční selhání v posledním 1 měsíci je vhodné zahájit léčbu dronedaronem, u ostatních (NYHA III-IV, nebo dekompenzované NYHA II) je lékem volby amiodaron. Ve všech případech je při selhání antiarytmika první volby možno dále přejít k amiodaronu, který by měl být s ohledem na svou extrakardiální toxicitu prakticky vždy až lékem druhé volby.

 

V: Katetrizační ablace fibrilace síní

V současné době by měla být katetrizační ablace fibrilace síní prováděna zejména u symptomatických paxcientů s paroxyzmální FS. U všech typů fibrilace síní má obecně ablační léčba lepší efekt na udržení SR než léčba antiarytmiky. Efekt ablační léčby je nejvyšší u paroxysmální fibrilace síní a u pacientů bez strukturálního srdečního onemocnění. U pacientů s paroxysmální fibrilací síní a bez strukturálního srdečního onemocnění tak lze zvolit ablaci jako metodu první volby i bez čekání na efekt antiarytmika. Na druhé straně u pacientů s perzistující a dlouhodobě perzistující fibrilací síní je efekt ablační léčby menší (ale stále větší než efekt antiarytmik). Je třeba počítat s možností potřeby opakovaných výkonů a invazivnímu zákroku by mělo předcházet vyzkoušení farmakologické léčby (17).

 

VI: Prevence tromboembolických komplikací:

1.Antitrombotická terapie

Hodnocení rizika trombembolických komplikací platí pro všechny typy fibrilace síní stejně. Často si neuvědomujeme, že pacienti s paroxysmální fibrilací síní mají stejné riziko trombembolických komplikací jako jedinci s perzistující či permanentní fibrilací síní. Antikoagulační léčba snižuje oproti léčbě antiagregační relativní riziko vzniku trombembolických komplikací dle řady studií o cca 40% a to bez rozdílu v počtu významných krvácení (18).

V ambulantních podmínkách je vhodné použít ke stratifikaci rizika vzniku tromboembolických komplikací nově zavedené CHA2DS2VaSc skóre (tab.1). Pacienti s CHA2DS2VaSc ≥2 jsou jednoznačně indikováni k antikoagulaci. Pacienti s CHA2DS2VaSc = 1 mohou dostat antikoagulaci nebo antiagregaci (preferenčně antikoagulace). Pacienti s CHA2DS2VaSc = 0 mohou dostat antiagregaci nebo zůstat bez antitrombotické medikace (preferenčně žádná antitrombotické medikace než antiagregace) (19).

Na druhé straně je v rámci komplexního managementu pacienta  vhodné doplnit také stanovení rizika krvácení. Z praktického hlediska je třeba říci, že četnost intrakraniálního krvácení při antikoagulační léčbě narůstá se vzestupem INR >3,5, zatímco při INR 2-3 je stejná, jako při INR <2. V praxi se často setkáváme s jistou „opatrností“ u starších pacientů, kterým je cíleně udržováno INR < 2.5,  což nemá oporu v žádné významnější studii. K stanovení rizika krvácení je nyní nově zaváděno HAS-BLED skóre (tab. 2). Pacienti s HAS-BLED skóre ≥3 jsou ve vyšším riziku krvácení a je u nich vhodné výrazně opatrnější nastavení antikoagulační (a stejně tak i antiagregační) terapie s četnějšími kontrolami (20).

2. Nové alternativy antitrombotické léčby:

Poslední desetiletí je vyvíjena celá řada nových antitrombotik. Některá z nich, přesto že byla uvedena dom klinické praxe, byla krátce na to z trhu stažena pro závažné nežádoucí účinky (např. ximelegatran). Proto také vývoj dalších molekul a jejich testování v klinických studiích II a III typu a násedné schválení FDA, resp. EMA trvalo poměrně dlouho. Patří sem přímé inhibitory trombinu, tzv. „gatrany“, a inhibitory X faktoru, tzv. „xabany“.   V prevenci TE u FS byly dosud publikovány výsledku studie RE-LY (21), která ukázala příznivý efekt dabigatran etexilátu. I když doporučení pro použití dabigatranu v evropských guidelines z roku 2010 je uvedeno petitem, je po schválení tohoto preparátu v zemích EU od 1.8.2011 v indikaci pro FS pouze otázkou času, kdy se objeví v následujícím amendmentu  těchto guidelines.

 U pacientů s nižším rizikem krvácení (HAS-BLED skóre 0-2) bude vhodná vyšší a účinnější dávka 150mg dvakrát denně, při vyšším riziku krvácení (HAS-BLED skóre ≥ 3) bezpečnější nižší dávka 2x 110mg.  U pacientů s jedním méně závažným rizikem TE bude možné zvážit dabigatran v dávce 2x 110mg, která má stejnou účinnost jako VKA, ale nižší rizika krvácivých komplikací. V Evropě se tedy předpokládá používání obou dávek dabigatranu.  Je zajímavé, že v USA byla chválena jen vyšší dávka 2x 150mg, případně u pacientů s výrazným postižením renálních funkcí dávka 2x75mg, která nebyla netestována ve studii RE-LY. Je však možné, že tento postoj bude přehodnocen. 

   Kromě dabigatranu proběhla nebo probíhá celá řada studií s „xabany“.  Výsledky první z nich, studie ROCKET AF s rivaroxabanem, jejíž výsledky byly zatím prezentovány na loňském kongresu ACC a nemají dosud podobu publikace.  Studie prokázala noninferioritu rivaroxabanu v dávce 20mg 1x denně v porovnání s léčbou warfarinem (při intention-to treat analýze), resp. superioritu rivaroxabanu (on treatment analýza). Výskyt krvácivých komplikací byl celkově srovnatelný, méně závažná krvácení byla častější, ale ta závažná naopak méně častá. 

 

VI: Upstream léčba fibrilace síní:

   Tzv. upstream léčba má za cíl ovlivnit či zabránit remodelaci síní spojené onemocněními, která ke vzniku FS vedou nebo ji potencují.  Primárně preventivní použití upstream léčby může zabránit vůbec vzniku FS, sekundární prevence pak dalším recidivám arytmie. Nejvíce údajů pro použití upstream léčby je pro ACE-inhibitory (ACE-I)  a blokátory receptorů pro aldosteron (ARB). V metaanalýzách je prokázán příznivý efekt v prevenci FS u hypertenze a srdečního selhání, a to pokles výskytu FS až o 35%. V prospektivních sekundárně preventivních studiích (GISSI, ANTIPAF) však ARB výskyt FS nesnížily, ve studii ACTIVE I u pacientů s FS neovlivnily výskyt kardiovaskulárních příhod. ACE-I a ARB jsou proto doporučeny v primární prevenci FS u pacientů se srdečním selháním a hypertenzí (a zejména hypertrofií levé komory). U pacientů po kardiochirurgických operacích lze zvážit statiny. Upstream léčba ACE-I, ARB ani statiny není indikována v primární prevenci FS u pacientů bez kardiovaskulárního onemocnění.  V sekundární prevenci FS a u pacientů bez výraznějšího kardiovaskulárního onemocnění jsou data pro upstream léčbu méně prokazatelná.  Platí to i o často diskutované vícenenasycené mastné kyseliny . 

 

VII: Závěr

 

Fibrilace síní není benigní arytmií a to ani v její paroxyzmální podobě. Mezi nejzávažnější patří tromboembolické komlikace, kterým je třeba efektivně předcházet účinnou antitrombotickou terapií. Včasná detekce FS, zahájení antikoagulační léčby a zvážení vhodné strategie léčby s ohledem na základní onemocnění je postupem, který musí zvládnou každý internista.  S ohledem na kapacitní a finanční možnosti specializovaných elektrofyziologických laboratoří bude nadále antiarytmická a antikoagulační léčba FS dominantní terapií v rukou internistů a praktických lékařů.

 

Obr. č. 1:

 

Obr. č. 2:

Literatura:

  1. Benjamin EJ, Levy D. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based kohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;27(11):840-844.
  2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al.:Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA ) study. JAMA 2001; 285: 2370-2375.
  3. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of  trial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J (2010) 31(19):  369-2429
  4. Čihák R za PS AKS ČKS: Doporučení pro léčbu fibrilace síní. www.kardio-cz.cz
  5. Healey JS, Connolly SJ. Atrial fibrillation: hypertension as a causative agent, risk factor for complications, and potential therapeutic target. Am J Cardiol. 2003; 91(10A):9G-14G.
  6. Wang T, Parise H, Levy D, D´Agostino R et al.: Obesity and the risk of new – onset atrial fibrillation. JAMA 2004; 292: 2471-2477.
  7. Frost L, Vestergaard P: Alcohol comsumption and the risk of atrial fibrillation or flutter – secondary publication. A cohort study. Ugeskr Laeger 2005; 167: 3308-3310
  8. 8.                  Kanagala R, Murali N, Friedman P, et al. Obstructive sleep apnea and the recurence of atrial fibrillation. Circulation 2003; 110: 364-367.
  9. Lampert R, Joska T, Burg M,  et al. Emotional and physical precipitans of ventricular arrhythmia. Circulation 2002; 106: 1800-1805.
  10. 19. Darbar D, Herron KJ, Ballew JD,  et al. Familial atrial fibrillation is a heterogenous disorder. J Am Coll Cardiol. 2003; 41(12):2185-2192.AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825–1833.
  11. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834–1840.
  12. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667–2677.
  13. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825–1833.
  14. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al.Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363–1373.
  15. Václavík J. Novinky v antiarytmické léčbě. Lék Listy 2010; 8:19-20.
  16. http://www.sukl.cz/leciva/informacni-dopis-multaq
  17. Calkins H, Reynolds MR, Spector P,  et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349–361.
  18. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857–867.
  19. 19.              Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263–272.
  20. 20.              Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March 18
  21. 21.               Connolly JS, M.D., Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.

0 komentářů

Váš komentář k článku