Pro odborníky

ARCHIV BLOGU

ARCHIV NOVINEK

Rozhovor na téma: Terapie pomocí ICD – aktuality a trendy v ČR

Terapie pomocí ICD – aktuality a trendy v ČR

„V letošním roce slavíme třicáté výročí od první aplikace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru u člověka, která byla provedena Michelem Mirowskim v americkém Baltimore. Už o dva roky později proběhla první implantace v tehdejším Československu v pražském IKEM,“ zahájil tiskovou konferenci věnovanou současné úloze ICD v prevenci náhlé srdeční smrti doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., MBA, FESC, přednosta I. interní kliniky LF UP a FN Olomouc. 

Aktuálně existuje v ČR 16 center, kde implantují kardiovertery-defibrilátory. V loňském roce bylo implantováno 2596 přístrojů, z toho 2066 u zcela nových pacientů. „U primoimplantací za účelem primární profylaxe jasně dominuje indikace biventrikulárního ICD,“ upřesnil doc. Táborský. Nejvyšší incidence výkonů podle trvalého bydliště nemocného byla loni v Karlovarském (35,4 na 100 000 obyvatel), Libereckém (35,1) a Jihočeském (31,1) kraji, nejnižší pak ve Zlínském (18,1), Jihomoravském (19,5) a Královéhradeckém (19,8). Nejvíce ICD bylo implantováno v pražské Nemocnici Na Homolce, v pražském IKEM, Nemocnici Podlesí v Třinci, ve FN Brno a v Nemocnici České Budějovice.

„Jedním z hlavních problémů implantabilních kardioverterů-defibrilátorů je dnes všude ve světě neadekvátní terapie. Například práce kolegů z nizozemského Leidenu, která zahrnovala více než 1500 pacientů, jasně prokázala, že nemocní, kteří dostali neadekvátní výboje, mají horší prognózu a kratší dobu přežití od výkonu,“ zdůraznil doc. Táborský. Nejčastější příčinou neadekvátního výboje jsou podle něj právě nejrůznější formy supraventrikulárních tachykardií, především fibrilace síní nebo síňový flutter.

 

Léčba nyní stagnuje

„Co se nám daří v léčbě implantabilními kardiovertery-defibrilátory v ČR?“položil si řečnickou otázku doc. Táborský. „Dá se říci, že dálková monitorace pacientů s ICD se již stává standardem a že stoupá počet monitorovaných přístrojů. Úspěchem také je, že od počátku letošního roku je telemetrické monitorování srdce hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění.“ Díky této změně je výše úhrad při monitorování pacienta na dálku postavena na roveň běžnému ambulantnímu vyšetření prostřednictvím standardního programovacího zařízení. Každý kvalifikovaný kardiolog na specializovaném pracovišti může uplatnit nárok na úhradu za monitorování přístroje na dálku. K vyplacení úhrady vytiskne a archivuje zprávu CardioReport, kterou dostává z internetové stránky systému Biotronik Home Monitoring, resp. Care Link firmy Medtronic, INC. Za jedno monitorování na dálku dostává lékař či klinika 237 bodů, během čtvrtletí může vykonat tři kontroly. Cenu pacientské jednotky a její pronájem hradí zatím výrobce systému.

Poté doc. Táborský zhodnotil současný stav terapie ICD v ČR. „Není problém se sekundárně preventivní indikací. Tedy pacient, který je resuscitován pro komorovou tachykardii nebo fibrilaci, přežije tuto situaci, nemá žádný neurologický nález a má slušnou perspektivu, vždy dostane ICD. Doposud však nemáme kromě ejekční frakce levé komory srdeční spolehlivý stratifikátor rizika pro primární prevenci, jako asi nejslibnější se jeví vyšetření magnetickou rezonancí, neexistuje však zatím žádná velká randomizovaná mortalitní studie koncentrovaná na problematiku MR. V současnosti nám také chybí dostatek důkazů pro kompletní eliminaci komorových arytmií pouze katetrizační ablací. Zatím to není úplně možné, ale k tomuto cíli se chceme blížit,“ vysvětlil doc. Táborský a doplnil, že léčba pomocí kmenových buněk, buněčných či genetických intervencí je samozřejmě možná, ale zatím ještě příliš vzdálená běžné klinické praxi.

„Tím, že se celá společnost nachází v ekonomické depresi, se znovu otevírá otázka, zda má každý pacient nárok na ICD v primární prevenci, jak je napsáno v doporučeních České kardiologické společnosti. Dalším problémem, o kterém se diskutuje různě ve světě, je výměna ICD z důvodu skončení životnosti přístroje u nemocného, který neměl v průběhu posledních pěti či sedmi let žádnou komorovou arytmii ani terapii. Je také důležité si zcela otevřeně říci, že léčba ICD není okamžitě dostupná všem nemocným v ČR, v některých zdravotnických zařízeních tedy existují waiting listy,“ zdůraznil doc. Táborský a závěrem objasnil: „Během posledního roku došlo k zásadnímu snížení cen zdravotnických prostředků. To by mělo logicky umožnit – při zachování stejného objemu financí – terapii více pacientů. Bohužel se tak nestalo, protože plátci zdravotní péče zastropovali terapii ICD na konkrétních počtech výkonů pro jednotlivá zdravotnická zařízení a tudíž léčba stagnuje. Další nárůst, který by byl žádoucí, nemůže v nejbližších letech nastat. To je realita.“

 

Nahradí dálkový monitoring ambulantní kontroly?

MUDr. Marián Fedorco z I. interní kliniky LF UP a FN Olomouc připomněl současný standardní model sledování pacienta s ICD: „Měsíc po implantaci se nemocný dostaví na kontrolu, která ověří správnou funkci přístroje, další kontrola proběhne za 3 měsíce a v dlouhodobém sledování se pacient dostaví do ambulance dvakrát ročně. S trochou nadsázky lze říci, že v období mezi kontrolami je pacient s implantátem téměř bez sledování. Je to závažné zejména s ohledem na potenciální riziko asymptomatických arytmií, poruch elektrod nebo samotného přístroje.“

Jak dále uvedl MUDr. Fedorco, se zvyšujícím se počtem implantovaných přístrojů roste i počet ambulantních kontrol – tím se zvětšuje zátěž implantačních center. „Složitost terapie poruch srdečního rytmu proto vyžaduje účinný nástroj pro řízení léčby a zlepšení bezpečnosti pacienta. Ukazuje se, že dálková monitorace by mohla tento problém efektivně řešit. Do budoucna je vize taková, že pacient dostane ICD se systémem Home Monitoring, za měsíc přijde ke kardiologovi na kontrolu a v případě, že nebude mít žádné obtíže, bude chodit na kontrolu do ambulance pouze jednou ročně. Ostatní kontroly budou nahrazeny dálkovou monitorací – tím se sníží počet ambulantních návštěv a zátěž jednotlivých pracovišť. Výhodou je, že v období mezi kontrolami je pacient kontinuálně sledován, každodenně máme informace o jeho klinickém stavu i stavu přístroje. A to zvyšuje bezpečnost nemocného.“

V současnosti je pomocí systému Home Monitoring v ČR sledováno asi 1800 pacientů. Ve FN Olomouc začali tuto službu poskytovat v roce 2005, kdy byla předána první pacientská jednotka. O čtyři roky později zde pak vzniklo specializované Telemedicínské centrum, kde je pacientovi objasněno fungování dálkové monitorace, je mu předána pacientská jednotka a je poučen o tom, jak s ní zacházet. U každého konkrétního nemocného si může lékař vybrat situace, na které chce být upozorňován – např. výskyt arytmie, stav baterie nebo technické parametry elektrod, a může zadat meze, ve kterých se mají sledované parametry pohybovat. „Doposud jsme předali 230 pacientských jednotek, 190 je aktivně sledovaných. Průměrně máme deset upozornění denně, přičemž dvě z nich vyžadují lékařskou konzultaci. Většinu problémů řešíme úpravou medikace nebo programace přístroje, výjimečně přistoupíme k invazivnímu zásahu do stimulačního systému nebo k radiofrekvenční ablaci,“ doplnil Ing. Pavel Bradáč z telemedicínského centra I. interní kliniky LF UP a FN Olomouc.

 

Jednodutinový defibrilátor s vlastnostmi dvoudutinového

Společnost Biotronik nyní přichází na trh s novým implantabilním kardioverterem-defibrilátorem Lumax 540 VR-T DX, který kombinuje jednoduchost implantace jednodutinového přístroje a diagnostické metody přístroje dvoudutinového. Speciálně navržená pravokomorová defibrilační elektroda s přidaným síňovým dipólem poskytuje kompletní diagnostické informace nejen z pravé komory, jako je tomu u běžných jednokomorových ICD, ale také z pravé síně, včetně on-line intrakardiálního EKG ve vysokém rozlišení. Dodatečné údaje ze síňového kanálu lze využít pro rozlišení supraventrikulárních tachykardií, aby se zabránilo neadekvátním výbojům, a dále pro včasné odhalení síňových arytmií, především fibrilace síní. Díky tomu dochází ke snížení rizik fibrilace síní – zejména embolizačních komplikací. První systém Lumax 540 VR-T DX byl u nás implantován právě ve FN Olomouc.

 

Věděli jste, že…

 

*… denně společnost Biotronik vyrobí přibližně 750 kardiostimulátorů a 150 implantabilních kardioverterů-defibrilátorů?

*… první kardiostimulátory společnosti Biotronik měly hmotnost okolo 100 gramů, dnes je to 25–30 gramů? První ICD vážily okolo 150 gramů, dnes je to 70–80 gramů.

*… životnost baterií původních přístrojů byla přibližně dva roky, dnes je to v průměru 10 let? Poslední typy přístrojů společnosti Biotronik mají předpokládanou životnost 15 let.

*… výroba kardiostimulátorů a ICD probíhá v superčistých prostorách s výměnou vzduchu každé dvě minuty?

*… výroba jednoho přístroje sestává z více než 50 různých úkonů, každý druhý proces je přezkoušen či kontrolován?

*… tělo přístroje se uzavírá vysokorychlostním laserovým svařováním během jedné sekundy?

*… těsnost přístroje se kontroluje pomocí inertního helia, které je do „útrob“ implantátu přivedeno nepatrným otvorem? Ten je posléze uzavřen a ve vakuu je kontrolován únik helia.

*… výroba jednoho kardiostimulátoru trvá přibližně 100 hodin?

*… stimulační elektroda společnosti Biotronik je složena z více než 50 komponent a její životnost je přibližně 400 000 000 srdečních úderů?

*… doposud bylo ve světě implantováno více než 2 500 000 kardiostimulátorů a ICD společnosti Biotronik a více než 230 000 systémů Home Monitoring?

0 komentářů

Váš komentář k článku